DM2: Lebensstil, neue Therapieansätze

Seit Jahrzehnten wird in allen Schulungsprogrammen konsequente Lebensstilintervention (richtige Ernährung, Gewichtsnormalisierung, regelmäßige körperliche Aktivität) als Basis jeglicher Therapie bei Typ-2-Diabetes vermittelt.Bei Übergewichtigen mit hohem Diabetes-Risiko (Prädiabetes; d.h. Diabetes-Vorstufe) konnten die Finnische Diabetes Prevention Study und das Amerikanische Diabetes Prevention Program klar belegen, dass durch Bewegung und moderate Gewichtsabnahme von 3 bis 7 kg eine über 50prozentige Reduktion der Entwicklung zum manifesten Typ-2-Diabetes möglich ist!

Umso erstaunter war man, dass bei bereits erkrankten Diabetes-Patienten, die über 10 Jahre beobachtet wurden, trotz intensiver Bemühungen um Verbesserung des Lebensstils durch Studien an über 5.000 Typ-2-Diabetikern keine Reduktion der Endpunkte dokumentiert werden konnten, also bei Todesfällen durch Herz-Kreislauferkrankungen, Schlaganfall und Herzinfarkt (LOOK AHEAD-Studie, N Engl J Med 2013;369:145-54). Wohl kam es im ersten Jahr zur drastischen Reduktion von Körpergewicht, Bauchumfang und HbA1c, sowie Verbesserung der körperlichen Fitness – leider ließ dieser Effekt in den folgenden Jahren aber stark nach und es gab am Ende der Untersuchungsdauer kaum Unterschiede zur nicht intensiv betreuten Gruppe (siehe Abb.). Man fand man zwar Verbesserungen in der Lebensqualität, der psychischen Gesundheit, bei Nieren- und Augenerkrankung, aber nicht bei den oben beschriebenen Endpunkten.

Lebensstilmaßnahmen müssen viel früher beginnen
Als Fazit dieser sicher ernüchternden Studie muss man klar sagen, dass Bewegung und Ernährung in der Prävention von Typ-2-Diabetes besser wirksam sind und dass Lebensstilmaßnahmen früher beginnen, intensiver verfolgt und nachhaltiger vom Patienten umgesetzt werden müssen, um auch bei schon manifestiertem Typ-2-Diabetes noch auf Herz-Kreislauferkrankungen positive Auswirkungen zu haben. Der Schlüssel zur Motivation dazu muss offensichtlich von jedem Einzelnen persönlich mit Hilfe des Diabetesteams entdeckt werden.

Positiver Effekt durch traditionelle mediterrane Kost
Eine weitere aktuelle Studie zeigte erfreulicherweise, dass es bei Stoffwechselpatienten nicht nur um Kalorienreduktion wie bei LOOK AHEAD gehen dürfte, sondern dass auch die Nahrungszusammensetzung entscheidend ist (PREDIMED Studie, N Engl J Med 2013; 368:1279-90). Dabei schnitt die traditionelle mediterrane Ernährung mit viel Fisch, Gemüse, Olivenöl oder Nüssen und einem Glas Wein täglich besser ab als eine nur fettreduzierte Kost. Als regionale Alternative zum Olivenöl bietet sich bei uns Rapsöl an.

Die Niere im Fokus durch neue Medikamentengruppe
Als weiterer krankmachender Effekt im Verlauf von Typ-2 Diabetes steht aktuell die Niere im Vordergrund, aufgrund einer neuen Möglichkeit der medikamentösen Behandlung. Es zeigte sich, dass gewisse Rezeptoren, die für die Zurückgewinnung der Glukose im Harn verantwortlich sind (SGLT-2), im Verlauf der Erkrankung ansteigen und die sogenannte „Nierenschwelle“ erhöhen. Dieser Effekt kann nun mit Medikamenten rückgängig gemacht werden und es kommt dadurch zu einer bewusst herbeigeführten Zuckerausscheidung über den Harn. Dies führt zu einem Paradigmenwechsel, da man bisher bestrebt war, den Harn möglichst zuckerfrei zu halten.

Mit dem ersten dazu am Markt befindlichen Medikament (Dapagliflozin = Forxiga®) können ca. 70 g Glukose täglich ausgeschieden werden, die Hyperglykämie wird reduziert. yperglykämieHyDa man damit auch ca. 300 Kcal/Tag verliert, ist gleichzeitig eine leichte Blutdrucksenkung sowie eine Gewichtsreduktion möglich. Diese Medikamentenklasse hat den Vorteil, dass der Effekt unabhängig vom verbliebenen Insulin ist, das Medikament somit in jeder Phase des Typ-2-Diabetes einsetzbar ist. Es handelt sich um eine Tablette, die einmal am Tag einzunehmen und prinzipiell mit allen Antidiabetika inklusive Insulin kombinierbar ist. Erfreulicherweise werden Hypoglykämien nicht ausgelöst. Als relevante Nebenwirkung ist mit einzelnen, aber gut behandelbaren Infektionen im äußeren Genitale zu rechnen. Damit steht nun eine weitere Medikamentengruppe zur individualisierten Therapie von Typ-2-Diabetikern zur Verfügung!

Fazit: Lebensstilmaßnahmen sind umso wirksamer, je früher damit begonnen wird. Bei schon an Typ-2-Diabetes erkrankten Patienten wird immer noch eine Verbesserung von Lebensqualität und mikrovaskulären Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie) erreicht, nicht mehr aber bei den Endpunkten (Todesfälle durch Herz-Kreislauferkrankungen, Herzinfarkt, Schlaganfall). Traditionelle Mittelmeerküche hat sich in Studien als besonders wirksam bei Hochrisikopatienten wie Diabetes erwiesen.

Prim. Dr. Johannes Hörmann,  Med. Direktor LKH Laas/Kärnten

Kleines Lexikon

Hyperglykämie Unterzuckerung
manifestierter Diabetes erkannter, diagnostizierter Diabetes
Nephropathie Nierenerkrankung
Paradigma Denkmuster
Prevention (engl.) Vorbeugung, Prävention
Rethinopathie Netzhauterkrankung