Nächtliche Hypoglykämie - hohe Morgenwerte

Foto Kitzler PeterMit Insulin behandelte Menschen mit Diabetes haben deutlich mehr Hypoglykämien (Unterzuckerungen) als bislang angenommen. Dies zeigen die Ergebnisse derHAT-(Hypoglycaemia Assessment Tool-)Studie, die im Rahmen der 50. Jahrestagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD) präsentiert wurde. HAT ist mit mehr als 27.000 befragten Patienten aus 24 Ländern die bislang größte Studie zum Thema Hypoglykämien. Auch Österreicher ab 18 Jahren mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, die seit mindestens 12 Monaten mit Insulin behandelt wurden, waren in diese Studie eingeschlossen. Dabei stellte sich heraus, dass die Hypoglykämieraten bis zu 47 % höher sind als bisher angenommen wurde.

Nächtliche Hypoglykämien sind schwer zu erkennen
Auch die Anzahl nächtlicher Hypoglykämien war höher als bislang in anderen Studien gezeigt: Durchschnittlich 11,3 nächtliche Hypoglykämien pro Patientenjahr wurden in der HAT-Studie prospektiv erhoben. 40,6 % der Befragten mit Typ-1- bzw. 15,9 % mit Typ-2-Diabetes meldeten in der prospektiven Phase mindestens ein entsprechendes Ereignis. Nächtliche Hypoglykämien bereiten Menschen mit Diabetes besonders große Sorgen, weil sie oftmals nicht vorhersehbar und schwierig zu erkennen sind. Sie werden von vielen gefürchtet und führen dazu, die Insulintherapie nicht regelmäßig oder unzureichend in der Dosierung anzuwenden – ein erhöhtes Risiko für langfristige Schäden kann dann die Folge sein!

Die Definition der Hypoglykämie
nach der Whipple-Trias (typische Unterzuckerungssymptome, Besserung nach (Trauben-)Zuckerzufuhr und pathologisch erniedrigter Blutzuckerspiegel) ist in der Nacht kaum umzusetzen, da die Symptome häufig nicht registriert werden. Einen weltweit einheitlichen Hypoglykämie-Schwellenwert gibt es ebenfalls nicht. So geht

  • die Canadian Diabetes Association von Plasmaglukosespiegeln < 72 mg/dl,
  • die American Diabetes Association von Werten ≤ 70 mg/dl und
  • die Europäische Arzneimittelagentur von Werten < 54,1 mg/dl aus.

Nachweis durch CGM
Auch die Zuordnung der Symptome ist nicht einfach. Nach nächtlichen Hypoglykämien klagen Diabetiker zum Beispiel über Ruhelosigkeit im Schlaf, Schwierigkeiten aufzuwachen, morgendliche Kopfschmerzen…
Ein objektiver Nachweis nächtlicher Hypoglykämien ist somit eigentlich nur durch die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) möglich.

Hypoglykämien werden einerseits dem Arzt oftmals nicht mitgeteilt, andererseits fragen die Behandler häufig nicht danach.

Die Folgen nächtlicher Unterzuckerungen sind auch im Alltag für die Patienten spürbar: 
Sie stören die notwendige Erholung für das Gedächtnis während der Nachtruhe und beeinträchtigen die Schlafqualität durch Tiefschlafentzug und Verkürzung der Schlafdauer. Das führte zu einer um 20 % erhöhten Nahrungszufuhr am Folgetag und in der Folge zu einer Verschlechterung der Stoffwechseleinstellung. Häufige Hypoglykämien begünstigen aber auch die Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung. Jede Schlafstörung vermindert übrigens die Insulinsensitivität und die Glukosetoleranz. Ein Teufelskreis ist die Folge und nur durch spezielles Training behandelbar. Vereinbarte Blutzuckerzielwerte müssen außerdem angehoben werden.

In diesem Zusammenhang sind auch die Ergebnisse der Befragungsstudie DAWN2™ (Diabetes Attitudes Wishes & Needs) interessant: 38 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes und 53 % mit Typ-1-Diabetes haben Angst, eine Unterzuckerung zu erleiden. Die Folge ist eine unsachgemäße Anpassung der Therapie. So verringerten – einer weiteren Befragung in Frankreich zufolge – 23 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes ihre Insulindosis, und jeder Fünfte erhöhte den Zuckerkonsum. Ferner nahmen 12,1 % zusätzliche Zwischenmahlzeiten am Tag und 7,8 % in der Nacht ein. Nicht zu vergessen ist das erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bis hin zum Tod infolge schwerer nächtlicher Hypoglykämien.

Überhöhte Morgenwerte – der Somogyi-Effekt, auch posthypoglykämische Hyperglykämie genannt,
ist eine überschießende Gegenregulation vor allem durch die Ausschüttung von Glukagon und Stresshormonen nach einer unbemerkten Hypoglykämie, die zu überhöhten Morgenwerten führen kann. Benannt ist dieser Effekt nach seinem Erstbeschreiber, dem aus Ungarn stammenden Biochemiker Michael Somogyi (1883–1971). Wenn dieser Effekt nicht berücksichtigt wird, könnte der Diabetiker irrtümlicherweise die Insulindosis noch weiter erhöhen, obwohl sie ja bereits zu hoch ist!

Echte Rebound-Hyperglykämien infolge einer Unterzuckerung sind aber eher selten. Viel häufiger ist der hohe Nüchternblutzucker, die Folge eines echten Insulinmangels, am frühen Morgen (zwischen 3 und 8 Uhr), weil das am Abend gespritzte Insulin abgebaut und gleichzeitig durch die morgendliche Ausschüttung von Wachstumshormon seine Wirkung vermindert ist.

Ich kann mich noch erinnern, dass wir vor Jahren in der Diabetesschulung gepredigt haben, „Hypoglykämien sind der Preis einer guten Diabeteseinstellung!“ Aus heutiger Sicht muss man das korrigieren. Eine gute Diabeteseinstellung ist definiert mit einem HbA1c-Wert von 6,5–7 %. Heute streben wir individualisierte HbA1c-Werte an, da in vielen Studien bewiesen werden konnte, dass eine zu ehrgeizige und aggressive Blutzuckersenkung die Hypoglykämierate und damit die verbundenen Risiken steigert.

Daher fragen Sie Ihren behandelnden Arzt nach Ihrem individuellen HbA1c-Zielwert und berichten Sie ihm auch über Hypoglykämien, da das zur erfolgreichen Stoffwechseleinstellung erheblich beitragen kann.

 

Dr. Peter Kitzler
FA für Kinder- und Jugendheilkunde, Sportarzt, Ärztlicher Beirat Bodymed Österreich