Personalisierung der Diabetestherapie

Über Jahrzehnte hinweg war die Diabetestherapie auf das Erreichen eines vordefinierten HbA1c-Wertes fokussiert, der Weg zum Erreichen des Zieles war aber sekundär. In den letzten Jahren hat sich das Spektrum an Antidiabetika deutlich erhöht, zudem hat sich bei einzelnen Substanzklassen herausgestellt, dass sie unabhängig von ihrer eigentlichen Funktion, den Blutzucker zu senken, auch günstige Effekte hinsichtlich Herz-Kreislauf-Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herzschwäche aufweisen und zudem die Nierenfunktion günstig beeinflussen können. 

 

Diesen neuen Entwicklungen bzw. Erkenntnissen wurde erstmalig von der europäischen Diabetesgesellschaft (EASD) gemeinsam mit der amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) durch die Publikation neuer Therapieempfehlungen Rechnung getragen, indem bei bestimmten vorliegenden Begleiterkrankungen der Einsatz ganz spezifischer Wirkstoffklassen empfohlen wird. 

Die neuen Empfehlungen sehen nun vor, dass Patientinnen und Patienten, die schon an Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden, bei Nichterreichen des HbA1c-Zielwertes zusätzlich zu einer Metformintherapie einen SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptoragonisten bekommen sollten, sofern keine anderen Erkrankungen oder Unverträglichkeiten dagegensprechen. Grund dafür ist, dass Studien gezeigt haben, dass Patientinnen und Patienten mit vorbestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung besonders von diesen Medikamenten profitieren. Ähnliches gilt auch bei vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung, auch für dieses Krankheitsbild, das ja eng mit Diabetes mellitus assoziiert ist, konnte ein Benefit gezeigt werden. 

 

GLP-1-Rezeptoragonisten ersetzen das Hormon GLP-1, das bei Diabetes mellitus Typ 2 vermindert im Darm produziert wird. Das Hormon spielt eine wichtige Rolle bei der Insulin- und Glukagonfreisetzung, der Steuerung der Darmbeweglichkeit und beim Sättigungsgefühl. Die Substanzen müssen ähnlich wie Insulin in das Unterhautfettgewebe appliziert werden. Neben der Blutzuckersenkung zeigt sich meist auch eine moderate Gewichtsabnahme und ggf. eine leichte Verbesserung des Blutdrucks. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählt Übelkeit, vor allem in den ersten Tagen.

 

SGLT-2-Inhibitoren führen dazu, dass Glukose vermehrt über den Harn ausgeschieden wird. Dadurch kommt es nicht nur zu einer Verbesserung der Blutzuckerwerte, sondern vor allem in den ersten Wochen auch zu einer leichten Gewichtsabnahme, die auch mit einer Verbesserung des Blutdrucks einhergehen kann. Als häufigste Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe zeigen sich etwa vermehrt Harnwegs- bzw. Genitalinfektionen, besonders bei jenen Patienten, die auch schon vor Therapiestart dazu prädisponieren. Diese Medikamente stehen als Tablette zur Verfügung. 

 

Für Patienten, die an keinen vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen bzw. Nierenfunktionsstörungen leiden, soll von Arzt/Ärztin und PatientIn gemeinsam festgelegt werden, welches Therapieziel individuell am wichtigsten scheint (z. B. Vermeidung von Hypoglykämie oder Gewichtsreduktion), je nach Therapieziel stehen dann verschiedene injizierbare oder in Tablettenform vorliegende Medikamente zur Verfügung. 

 

Unbestritten ist für alle Patienten – unabhängig davon, ob andere Erkrankungen vorliegen oder nicht –, dass die Ersttherapie eines Diabetes mellitus Typ 2 mit Metformin erfolgen soll, sofern keine Unverträglichkeiten oder andere Erkrankungen dagegensprechen. 

 

Ein weiterer wichtiger Bestandteil, der sich über die gesamte Erkrankungsdauer ziehen muss, ist eine entsprechende Lebensstilmodifikation. Diese beinhaltet einerseits regelmäßige körperliche Aktivität, sowohl im Ausdauer- als auch im Kraftbereich, und für den Großteil der Patienten eine mediterrane Ernährung, d. h. das Meiden von tierischen Fetten (Wurst, Fleisch – vor allem rotes Fleisch, reichlich Ballaststoffzufuhr und Verwendung von Olivenöl bzw. pflanzlichen Fetten). Zudem sollten lokale Obst- und Gemüsesorten konsumiert und Kräuter zum Würzen verwendet werden, auch ein regelmäßiger Fischkonsum wird empfohlen. Mittels mediterraner Kost kann nicht nur das Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2 reduziert werden, sondern – wie eine rezente Publikation zeigt – sogar das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen (Tod aufgrund einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, eines nicht-tödlichen Schlaganfalles oder nicht-tödlichen Herzinfarktes) reduziert werden. Günstige Effekte einer mediterranen Diät konnten auch hinsichtlich der Entstehung und des Verlaufes einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung gezeigt werden. Damit gehört die mediterrane Ernährung zusammen mit körperlicher Bewegung zu den effektivsten Therapieformen bei Patienten mit Stoffwechselerkrankung, die es auch unbedingt auszunützen gilt. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch ein Nikotinstopp; Rauchen erhöht nicht nur das Risiko für Tumorerkrankungen, sondern steigert auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ist daher für den Risikopatienten Diabetiker besonders schädlich. Zudem schädigen Raucher nicht nur ihre eigene Gesundheit, sondern auch jene ihrer Mitmenschen (Passivrauch).

 

Die hier zusammengefassten, von den internationalen Fachgesellschaften publizierten Empfehlungen berücksichtigen klarerweise nicht die nationale Refundierungssituation verschiedener Medikamente, sondern basieren ausschließlich auf Studiendaten. 

 

Die für Österreich spezifischen Empfehlungen der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) sind derzeit in Bearbeitung und sollen bei der Frühjahrstagung der ÖDG im Mai 2019 präsentiert werden.

 

Die hierzulande schon seit einiger Zeit gelebte Praxis einer personalisierten Diabetestherapie ist mit Publikation dieser Leitlinie nun endgültig etabliert. Durch die neuen Wirkstoffklassen und auch Weiterentwicklungen am Insulinsektor stehen nun erfreulicherweise verschiedene Therapien bzw. Therapieschemata zur Verfügung, die nebenwirkungsarm nicht nur den Blutzucker senken können, sondern auch protektive Effekte hinsichtlich möglicher Langzeitkomplikationen wie koronarer Herzerkrankung, Herzschwäche, Niereninsuffizienz oder auch Schlaganfalles aufweisen.