Folgeschaden Diabetischer Fuß

FotoImmer wieder werden in ganz Österreich zuerst Zehen, dann Füße und schließlich ganze Beine amputiert. Zurück bleiben verzweifelte Menschen mit schweren Behinderungen, die ein Fortkommen im Alltag fast unmöglich machen. Von Karin Herzele

Zuerst geht die Mobilität verloren, dann der Arbeitsplatz, die Partnerschaft, der Freundeskreis und damit die Freude am Leben. Ganz abgesehen vom hohen Risiko unmittelbar nach der Operation zu versterben bzw. das Krankenhaus nicht mehr verlassen zu können. 70 Prozent aller Bein- oder Fuß-Amputierten sind Diabetiker.

Der Rest der Amputationen ist auf andere Erkrankungen oder Unfälle zurück-zuführen. Und die Zahlen sind – vor allem aufgrund von Diabetes – im Steigen.
Ein aus der Sicht von Experten extrem Besorgnis erregender Punkt ist das völlig fehlende Problembewusstsein der Gesellschaft, dass wir in aller Stille in einen „Diabetes Supergau“ gleiten. Der wesentlich frühere Beginn der Typ-2-Erkrankungen und die steigende Lebenserwartung lassen die Zahl der Patientinnen und Patienten mit Problemen oder Folgeschäden steigen. Derzeit wird ein jährliches Wachstum
von bis zu 7 Prozent verzeichnet. Von jenen Patienten und Patientinnen, denen eine Amputation droht, werden nur etwa 40 Prozent einem Gefäßchirurgen vorgestellt, bei einem etwa gleich hohen Prozentsatz wird ohne spezifische Abklärung einfach der Unterschenkel amputiert.

Das muss nicht so sein:
Einerseits können die Komplikationen Neuropathie und Durchblutungsstörung in Kombination, die bei etwa 30 Prozent aller an Diabetes-Erkrankten auftritt, durch richtige Blutzuckereinstellung und entsprechende Vorsorge und Therapie hintan-gehalten werden. Dadurch kommt es erst gar nicht zur „Folgekomplikation“
Diabetischer Fuß, die durch entsprechend vorsichtigen und vorsorglichen Umgang mit den Füßen meist vermieden werden könnte. Andererseits muss nicht immer gleich amputiert werden. Moderne Methoden in speziellen Zentren helfen, den Fuß wieder ins Lot, die Durchblutung wieder in Gang und damit den Betroffenen zurück zur selbstbestimmten Mobilität zu bringen.

Gefahr Neuropathie:
Bei einer Neuropathie werden aufgrund von erhöhten Blutzuckerwerten schädliche Substanzen in den Nerven und in den Blutgefäßen abgelagert, die die Nerven, versorgen. Das bewirkt den gefährlichen Nervenschaden, der sich auf unter-schiedliche Art zeigt:
Einerseits als kribbelnder, stechender, brennender oder schneidender Schmerz, der insbesondere in den Nachtstunden auftritt. Meist sind davon Füße und Beine betroffen, seltener Hände und Arme. Andererseits als gefühllose Nervenschädigung, die von keinen Schmerzen begleitet wird. Hierbei lässt die Empfindsamkeit des Fußes für Schmerzen, Berührungen und Temperatur (Hitze oder Kälte) nach, ebenso die Schweißbildung. Diese Form kommt am häufigsten vor. Betroffene haben das Gefühl, auf Watte zu gehen.

Gelegentlich kommt es auch zum Abbau der Muskulatur, beispielsweise an den kleinen Fußmuskeln. So entstehen schließlich Krallenzehen, aber auch andere Verformungen, die eine Fehlbelastung des Fußes verursachen. Zeichen der Fehl-belastung sind Schwielen mit vermehrter Hornhaut im Vorfuß- und Ballenbereich, aber auch an der Ferse und der Seite. Dort können sich ganz leicht Druck-geschwüre oder Blasen und Blutergüsse bilden, ohne dass der Betroffene es merkt, weil er ja wenig oder gar nichts spürt.

Gefahr Durchblutungsstörung:
Zu Durchblutungsstörungen in den Beinen und Füßen kommt es vor allem bei Rauchern oder ehemaligen Rauchern oder bei Menschen mit einer schweren Atherosklerose, die durch schlechte Blutfettwerte entstehen kann. Als Folge
der Durchblutungsstörung heilen Wunden und Geschwüre schlecht oder gar nicht, weil nur dort, wo Blut hinkommt, ein Heilungsprozess stattfinden kann. Auch der Kampf des Immunsystems gegen gefährliche Bakterien ist nur mit Hilfe von Blut vor Ort möglich.

Diagnose:
Die Untersuchung, ob eine Neuropathie und/oder eine Durchblutungsstörung vorliegt, kann beim Hausarzt oder Diabetologen ganz leicht durchgeführt werden. Trockene, warme Haut mit viel Hornhaut weist auf einen Nervenschaden hin. Kalte, feuchte, weiße Haut und Schmerzen beim Gehen weisen auf eine Durchblutungsstörung
(Schaufensterkrankheit) hin.

Darüber hinaus können die Fußpulse gemessen werden, sind sie vorhanden, liegt keine Durchblutungsstörung vor. Mittels Stimmgabel und eines Warm Kalt-Elementes wird überprüft, ob Vibrationen, Temperaturunterschiede und Schmerzen gefühlt werden. Ist dies nicht der Fall, spricht das für eine Neuropathie. Bei Bedarf sollte der entsprechende Facharzt, also der Neurologe/Schmerzambulanz und/oder der Gefäßspezialist/Angiologe aufgesucht werden.

Wie entsteht ein „diabetischer Fuß“?
Liegt eine diabetische Neuropathie oft in Kombination mit schlechter Durchblutung vor, kann dies dazu führen, dass sich aus kleinen Druckstellen oder Wunden große, nicht mehr oder schlecht heilende offene Stellen am Fuß oder am Bein entwickeln. Durch die geschädigte Muskulatur kann es zu Fehlstellungen kommen, die in Folge wieder Druckstellen und kleine Wunden verursachen… ein Teufelskreis, der unter-brochen gehört! Da es beim diabetischen Fuß immer wieder zu Infektionen mit schwer beherrschbaren Wundkeimen kommt, wird oftmals zu schnell amputiert, um weitere Komplikationen zu verhindern.

Was kann und soll getan werden?
Das Wichtigste ist, mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln und Möglichkeiten den gesamten Stoffwechsel, also Blutzucker, Körpergewicht, Blutfette und Blutdruck im Normbereich zu halten. Auch das Rauchen sollte eingestellt oder zumindest eingeschränkt werden. Besteht bereits eine Diabetes-Erkrankung muss unbedingt regelmäßig untersucht werden, ob es schon zu einer Neuropathie oder/und einer Durchblutungsstörung gekommen ist. Dann kann Ihr Arzt/Ihre Ärztin entsprechende Behandlungsschritte einleiten.

Oftmals können Betroffene selbst keine Fußpflege mehr durchführen: sie es, weil sie in ihren Bewegungen durch andere Erkrankungen – wie beispielsweise
Parkinson oder Rheuma – beeinträchtigt sind, sei es, dass sie zu schlecht sehen,
oder gar erblindet sind. Hier muss unbedingt auf professionelle Hilfe durch geschulte Fußpflege zurückgegriffen werden. Das Deutsche Diabetes-Journal postuliert zu diesem Thema. „Medizinische Fußpflege bei Diabetikern mit bekannter Neuropathie ist kein Luxus sondern eine Sicherheitsmaßnahme.“

Was fordern Experten?
Da beispielsweise Orthopäden in die Betreuung diabetischer PatientInnen nicht nur viel zu selten, sondern vor allem auch viel zu spät hinzugezogen werden, ist oftmals eine fachgerechte Rekonstruktion des Fußes nicht mehr möglich. Ein Orthopäde könnte auch entlastende Einlagen oder spezielle Schuhe verordnen, damit keine Druckstellen entstehen.

In vielen so genannten Fußambulanzen gibt es leider gar keinen Orthopäden. In diesen Institutionen sind vorwiegend Internisten und Dermatologen tätig, jedoch
ohne Kompetenz in der Bewertung orthopädischer Problemstellungen. Selbst seltene Spezialfälle wie der so genannte Charcot-Fuß, könnte früh entdeckt und richtig entlastet werden. 95 Prozent der Charcot-PatientInnen sind DiabetikerInnen.
Auch die Gefäßchirurgen werden vielfach zu spät eingebunden: Neueste Methoden können verschlossene Gefäße wieder auf dehnen, die Durchblutung kommt wieder in Gang.

Und nicht zuletzt ist es Aufgabe des plastischen Chirurgen, die oftmals riesigen Wunden wieder entsprechend zu schließen und mit Hauttransplantaten zu versorgen.

Die Summe der Wund-Experten-Forderungen ist sehr einfach: Was dringend benötigt wird, sind interdisziplinär ausgerichtete Diabeteszentren, in denen alle betroffenen Fachrichtungen ihre Kompetenz ausreichend einbringen können. Denn
derzeit befinden wir uns auf so etwas wie einer schiefen Ebene, die sich deutlich zu
Ungunsten der PatientInnen neigt, wenn wesentliche ärztliche Fachrichtungen in die Betreuung der DiabetikerInnen nicht eingebunden werden.

Was Sie selbst tun können:

  • Nicht zu enge Schuhe tragen
  • Schuhe vor dem Anziehen kontrollieren, ob ein Fremdkörper drin ist, den man vielleicht nicht mehr spürt.
  • Füße täglich auf kleine Verletzungen oder Blasen kontrollieren
  • Keine scharfen Instrumente zur Fußpflege verwenden
  • Füße täglich waschen, nicht einweichen lassen, gut abtrocknen
  • Füße regelmäßig eincremen
  • Strümpfe täglich wechseln
  • Füße warm halten, aber nicht zu heiß
  • Bei jeder noch so kleinen Verletzung, die schlecht abheilt, sofort zum Arzt

Bedrückende Zahlen legte der AWA-Generalsekretär Univ. Prof. Dr. Gerald Zöch zur sogenannten Major-Amputation (Abnahme des Unterschenkels) vor:

  • Perioperative Letalität: 20 – 36 %, das heißt, dieser Prozentsatz stirbt unmittelbar vor, an oder nach der Operation.
  • Ca. 40 % aller Patienten sind nach Major-Amputation nicht mehr mobil und auf fremde Hilfe angewiesen.
  • 77 % der Fuß-amputierten DiabetikerInnen über 70 Jahre sind nicht in häusliche Pflege zu entlassen.
  • Nach 6,5 Jahren sind 75 % aller Patienten mit Major-Amputationen verstorben.
  • Gleichzeitig sind die Amputationen in Österreich mit dem zuletzt erfassten Wert um jährlich über 10 % angestiegen.
  • Derzeit werden in Österreich jährlich rund 2.500 derartiger Eingriffedurchgeführt.
  • 70 % der Betroffenen sind DiabetikerInnen.
  • Erschreckend auch die in Schweden errechneten hohen Behandlungskosten je Fall von 65.000.- US$ (davon 77 % Folgekosten) nach Amputation im Vergleich zu 16.000 – 27.000 US$ während einer 3 jährigen Behandlung ohne Amputation.
  • Gleichzeitig wird sich in den nächsten 10 Jahren der Anteil der über 65-jährigen verdoppeln, jener der über 80jährigen verdreifachen.
  • Die so genannte primäre Amputationsrate beträgt derzeit 43% – das heißt, hier wird gar nicht erst abgeklärt, ob eine andere Behandlungsoption sinnvoll wäre!

Basis: Diabetes-Journal 4/2011 und Presskonferenz der Österreichischen
Gesellschaft für Wundbehandlung (AWA).