Hallo Doc! MIX bei Insulinen – die bessere Lösung?

In Ergänzung zu den in der letzten Ausgabe im Detail beschriebenen Insulinen kamen aktuell viele Anfragen, wie es denn um die Anwendung von Mischinsulinen steht; worauf zu achten ist und wer von so einer Therapieform am meisten profitieren kann. 

Wie ich bereits in der letzten Ausgabe beschrieben habe, ist der Einstieg in eine Insulintherapie oft mit einer vorangehenden Insulinunterstützung durch ein verzögertes oder langwirksames Insulin – einmal täglich verabreicht – verbunden. In weiterer Folge kann eine Therapie mit Insulin in unterschiedlichen Formen erfolgen: Grundsätzlich sind zwei Optionen möglich: einerseits eine Basis-Bolus-Therapie und andererseits eine Mischinsulinstrategie. Wir in Österreich sind aktuell ganz im Gegensatz zu manch anderen Regionen Europas ein Mischinsulin-Land. Diese im Grunde sehr einfache Thera-pie hat sich über viele Jahre in unseren Therapiekonzepten gut etabliert.

Heute stehen uns, wie Sie zuletzt lesen konnten, sehr viele unterschiedliche, vor allem auf eine sehr flexible Therapie gerichtete Optionen zur Verfügung. Trotzdem, so denke ich, ist eine einfache, aber hocheffiziente Strategie mit Verwendung von Mischinsulinen eine gute und sichere Wahl.

Wie immer ist aber auch hier die Hürde zum Beginn einer Therapie mit Injektionen eine der größten Herausforderungen. Damit verbunden versuche ich in den ersten Gesprächen betreffend Insulin immer, die Notwendigkeit mit den Aufgaben und Funktionen dieser Therapieoption mit den Betroffenen in Verbindung zu bringen und so letztendlich die Bedeutung der Therapie ins rechte Licht zu rücken. Insulin sollte niemals als letzte Therapie oder noch schlimmer als Folge einer nicht optimalen, ungesunden Lebensführung unseren DiabetikerInnen vorgestellt werden.
Insulin übernimmt eine der Schlüsselfunktionen in unserem Stoffwechsel. Insulin ist der Öffner für jede einzelne Zelle in unserem Körper, und bekanntlich bestehen wir aus sehr, sehr vielen Zellen. Dieses Hormon hilft den Zellen, Zucker aufzunehmen, und somit ist Insulin für unsere körperliche Energie und, damit verbunden, für unsere Lebensqualität von entscheidender Bedeutung. Daher ist Insulin nicht ein vielleicht notwendiges Übel, das nur gespritzt werden kann, dick macht und Unterzuckerungen provozieren kann, sondern vielmehr eine überaus wertvolle Hilfe, ohne die wir nicht leben könnten. Alle Therapien im Bereich der Tablettenstrategien arbeiten entweder über die Verbesserung der Insulinwirkung (auf sehr unterschiedlichen Ebenen), über die Optimierung der Insulinausschüttung aus unserer Bauchspeicheldrüse oder daran, dass wir schlichtweg mit dem Insulin, das wir selbst produzieren, gut auskommen. Insulin ist somit einfach notwendig, und es stellt sich niemals die Frage: Wollen wir oder wollen wir nicht Insulin spritzen?, sondern vielmehr: Haben wir noch genügend oder haben wir nicht genügend Insulin? 

Der Einstieg in die Therapie in Form des unterstützenden Basis- oder Langzeitinsulins ist zur Überwindung der Hürde, einen Pen im Alltag zu verwenden, sicher ein guter, gangbarer Weg. 

Wenn in weiterer Folge der Beginn einer Mischinsulin-Strategie angedacht ist, weil, vor allem auch nach dem Essen (postprandial pp) die Blutzuckerauslenkung über dem Zielbereich liegt, gibt es zu Beginn zwei entscheidende Fragen, die es zu beantworten gilt: 

  • Welches Mischungsverhältnis ist für die/den BetroffeneN am passendsten und 
  • Zu welchem Zeitpunkt beginnen wir (morgens, mittags, abends)?

Das Mischungsverhältnis zwischen verzögert und rasch wirkendem Anteil kann heute sehr individuell gesehen werden, da uns die unterschiedlichsten Mischformen sowohl als Patrone für den Patronenpen als auch als Fertigpen zur Verfügung stehen (von 25 % rasch und 75 % verzögert bis 70 % rasch und 30 % verzögert – Näheres siehe MEIN LEBEN 02/2020, Seiten 26/27).

Zuvor sollten wir uns noch die Frage stellen, welche Dia-betikerInnen für diese Therapiemöglichkeit in Frage kommen. Sie ist gewiss nur eine Therapie für Typ-2-Diabetiker. Typ-1-Diabetiker sollten von Beginn an auf eine flexible Basis-Bolus-Therapie mit freier und individuell zu dosierender Insulindosis eingestellt werden. Eine Mischinsulintherapie ist in erster Linie eine Therapie in der Anfangsphase der Insulinkarriere eines Diabetikers, wenn der Insulinpen noch nicht zu einem ständigen gut akzeptierten Begleiter wie z. B. der Wohnungsschlüssel oder die Geldtasche geworden ist.

Eine weitere wichtige Voraussetzung für diese Form der Insulinbehandlung sind die aktuellen Lebensumstände: Wir müssen uns vor Augen halten, dass hier ein relativ rhythmischer Alltag von großem Vorteil ist, da eine tägliche Änderung der Dosierung, angepasst an sehr unterschiedliches Essverhalten, hier wenig sinnvoll ist. Menschen, deren Alltag sehr viel Stabilität hinsichtlich des Essens, betreffend die Zusammensetzung und vor allem auch die Zeitpunkte der Mahlzeiten aufweist, haben mit einer Mischinsulintherapie eine einfache, gute Lösung gefunden. Sicher ist im Weiteren auch ein stabiles und in wesentlichen Bereichen rhythmisches Bewegungsmuster sehr von Vorteil.

Die nächste, oben bereits angesprochene Entscheidung betrifft das Mischungsverhältnis. Hier ist sicher in erster Linie die Frage nach dem gesamten Insulintagesbedarf die anfänglich entscheidende. Benötige ich nur eine sehr geringe Unterstützung, vor allem in den Morgen- oder Vormittagsstunden, da ich hier bei meiner Blutzucker-Selbstkontrolle immer wieder Spitzen entdecke, und sind oft auch noch vor dem Mittagessen Werte oberhalb des Zielbereiches zu beobachten, so werde ich eher zu einer Mischung 30 % rasch und 70 % (oder zu Ähnlichem) langsam greifen. Hier kann ich einerseits mit 30 % raschem Anteil die Spitzen nach dem Frühstück glätten und zusätzlich auch mittags durch die 70 % Verzögerungsanteil den Wert vor dem Mittagessen positiv beeinflussen. Dieses Verhältnis kann auch gut abends eingesetzt werden, da sich durch den hohen Anteil an Verzögerung in weiterer Folge auch der morgendliche Blutzucker gut beeinflussen lässt. Es müssen dabei aber 
3 Voraussetzungen erfüllt werden:

  • Die betroffenen DiabetikerInnen müssen eine Abendmahlzeit zu sich nehmen – Dinner Cancelling ist nicht möglich, da hier 30 % rasches Insulin mit an Bord sind.
  • Es ist von großem Vorteil, nicht zu früh zu essen (nicht vor 19.00), da der Wirkungshöhepunkt des verzögert wirkenden Insulins sonst in die Nachtstunden fällt.
  • Es ist hier von großer Wichtigkeit, auch vor dem Zubettgehen nochmals den BZ zu kontrollieren, um nächtlichen Unterzuckerungen vorzubeugen. 

Wenn DiabetikerInnen beobachten, dass die Werte vor allem nachmittags ansteigen und oft vor dem Abendessen Werte deutlich über dem Zielbereich zu beobachten sind, ist eine zusätzliche Mittagsgabe oft von großem Vorteil. Dies trifft natürlich besonders die Menschen, die mittags ihre größte Hauptmahlzeit zu sich nehmen. Die Größe der Mahlzeit entscheidet oft auch über das Mischungsverhältnis: Je größer der Kohlenhydrat-(BE-)Anteil der Mahlzeit ist, je geringer die Restinsulinfunktion der eigenen Bauchspeicheldrüsenzellen ist, umso höher muss der Anteil an rasch wirkendem Insulin in unserer Mischung gewählt werden. 

Wir haben in der Vergangenheit manchmal aus den zuvor genannten Gründen begonnen, unseren DiabetikerInnen unterschiedliche Mischungsverhältnisse zu verschreiben (z. B. morgens und mittags 50/50 und abends 30/70). Dies funktioniert bei guter Mitarbeit grundsätzlich sehr gut, setzt aber durchaus eine sehr genaue Handhabung mit den Insulinpens voraus. 

Da natürlich auch bei Mischinsulinen eine Dosisanpassung einen wichtigen Teil unserer therapeutischen Handlungsweise darstellt, sind die zwei Voraussetzungen auch hier unumgänglich: regelmäßiges, strukturiertes Messen und das Wissen um die Zielbereiche, die wir erreichen oder denen wir uns zumindest mehrheitlich annähern sollten. Abschließend möchte ich aber ganz besonders auf einen Umstand hinweisen: Eine beginnende Insulintherapie (welche auch immer) ist in der Regel von einer Fortführung der Tablettentherapie beim Typ-2-Diabetiker in eventuell etwas veränderter Form begleitet. Die vielfach noch immer vorherrschende Meinung, eine Insulintherapie beim Typ-2-Diabetiker würde die Tabletten ersetzen, ist aufgrund der vielfach unterstützenden Wirkweise der Tabletten nicht zutreffend.